Barmenia ZGu Plus FAQ

FAQ/Oft gestellte Fragen zum Barmenia ZGu Plus

Warum ist eine Ergänzungsversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Zahnbereich notwendig?

  • Bei Zahnersatz und Implantaten besteht immer die Gefahr, auf hohen Zuzahlungen sitzen zu bleiben, denn die Leistungen der GKV sind hier sehr begrenzt.
  • Bei vielen Zahnerhalt- und Zahnprophylaxemaßnahmen zahlt die GKV entweder überhaupt nicht oder nur bei ganz bestimmten Indikationen oder lediglich in einem sehr geringen Umfang.

Welche Kosten übernimmt die GKV bei Zahnersatz und Implantaten?

  • Bei Zahnersatz leistet die GKV nur einen prozentualen Zuschuss; seit 01.01.2005 wird dieser Zuschuss in Form von “befundbezogenen Festzuschüssen” gezahlt.
    Diese Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet. Die Festzuschüsse betragen 50 %, 60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat.
    Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt – unabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen. Es spielt also grundsätzlich keine Rolle, welche Kosten der Zahnarzt tatsächlich in Rechnung stellt.
  • Implantate sind “künstliche Zahnwurzeln”, auf denen eine prothetische Versorgung (Kronen, Brücken, Prothesen) verankert wird. Die GKV beteiligt sich an den Kosten für die reine Implantatversorgung nicht; sie zahlt lediglich den befundbezogenen Festzuschuss für den auf den Implantaten befestigten Zahnersatz (= so genannte Suprakonstruktion).

Wie rechnet die Krankenkasse ab und welche Kosten verbleiben dem GKV-Versicherten bei Zahnersatz und Implantaten?

  • Im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Neuregelung wurden in das Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) zum 01.01.2005 drei Begriffe neu eingeführt:
    • Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie)
    • Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Elemente aufweist)
    • Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. implantatgestützter Zahnersatz)
  • Während die Regelversorgung nach den “Kassensätzen” abgerechnet wird, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahnersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.
  • Für eine Implantatversorgung müssen – je nach Material, Umfang und System des chirurgischen Eingriffs sowie Lage (Front- oder Seitenzahngebiet) – je Implantat Mehrkosten von 800 EUR bis 1.500 EUR eingeplant werden (ohne die Kosten für die darauf aufbauende Zahnersatzversorgung!).

Welche Kosten übernimmt die GKV bei Zahnerhalt- und Zahnprophylaxemaßnahmen?

  • Inlays sind Einlagefüllungen, die rundherum von Zahnsubstanz umgeben sind und die außerhalb des Mundes angefertigt werden. Aus einem Werkstoff (z. B. Keramik oder Gold) wird eine feste Form gegossen oder gefräst, die haargenau in das für die Füllung vorbereitete “Loch” passt. Inlays sind keine Leistungen der GKV; immerhin zahlen die gesetzlichen Krankenkassen aber einen Zuschuss, dessen Höhe sich an den Kosten für eine vergleichbare Amalgam-Füllung orientiert.
    Bei einem Inlay muss man – je nach Material und Größe – gegenüber dem Zuschuss der GKV für die vergleichbare Amalgam-Füllung mit Mehrkosten zwischen 250 EUR bis 800 EUR rechnen.
  • Kunststofffüllungen sind zahnfarben und fallen deshalb nicht auf. Und sie sind – im Vergleich z. B. zu laborgefertigten Inlays – preiswerter. Ebenfalls wichtig: Moderne Kunststofffüllungen halten, wenn sie eine bestimmte Größe nicht überschreiten, inzwischen fast so lange wie Amalgam-Füllungen. Außerdem sind sie im allgemeinen gut verträglich.
    In den Fällen, in denen Kunststoff notwendig ist (z. B. wegen Amalgam-Unverträglichkeit), zahlen die gesetzlichen Krankenkassen. Des weiteren übernimmt die GKV immer eine Kunststofffüllung im Frontzahnbereich. In allen anderen Fällen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen nur einen Zuschuss, dessen Höhe sich an den Kosten für eine Amalgam-Füllung orientiert.
  • Aufbissschienen (syn. Knischerschienen) werden angewendet bei Substanzverlust durch mechanischen Abrieb an den Zähnen. Sie sollen die Zähne vor weiterem Substanzverlust schützen.
    Die Kosten werden bei entsprechender Indikation von der GKV übernommen; liegt keine entsprechende Indikation vor, erfolgt keine Leistung der GKV.
  • Bei einer Wurzelbehandlung (syn. Wurzelkanalbehandlung) wird das lebende, eventuell schmerzhaft entzündete oder auch abgestorbene Gewebe unter Anästhesie in dem betroffenen Zahnkanal entfernt, der Bereich gereinigt und zum Abschluss wieder aufgefüllt.
    Die GKV übernimmt die Kosten für Wurzelbehandlungen nur in bestimmten Fällen. Besonders bei der Behandlung der hinteren Backenzähne gibt es Einschränkungen. Dann kann eine Wurzelbehandlung nicht auf Kosten der GKV durchgeführt werden – es besteht keine GKV-Leistungspflicht.
  • Parodontosebehandlung: Eine rechtzeitige und richtige Behandlung der Parodontitis 1 ist überaus wichtig. Falls die Parodontitis nicht oder nicht richtig behandelt wird, kann Zahnverlust mit all seinen Konsequenzen die Folge sein.
    Die Parodontosebehandlung ist grundsätzlich eine Sachleistung der GKV; allerdings nur bei Vorliegen ganz bestimmter Indikationen. Hierbei spielt die Tiefe der entstandenen Zahnfleischtaschen eine wichtige Rolle. Liegt keine entsprechende Indikation vor, erfolgt keine Leistung der GKV.
  • Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie: Dieses Verfahren der Naturheilkunde, wird häufig von ganzheitlich orientierten Zahnmedizinern angewendet. Die Kosten hierfür werden von der GKV nicht übernommen.
  • Zahnprophylaxemaßnahmen: Hierbei handelt es sich um ein weites Feld an Zahnvorsorgemaßnahmen (herausragend ist hier die so genannte professionelle Zahnreinigung), deren Kosten von der GKV nicht übernommen werden.

Welche Leistungen übernehmen Komfort-Tarife bei Zahnersatz, Implantaten, Inlaysund Kunststofffüllungen?

Mit leistungsstarken Zahnerhalttarifen ist der Kunde immer auf der sicheren Seite: Er erhält zusammen mit den Vorleistungen seiner gesetzlichen Krankenkasse zwischen 80 – 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen (das ist in der Regel der Rechnungsbetrag) – bei Zahnersatz, Implantaten, Inlays und Kunststofffüllungen!

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt bei Zahnersatz grundsätzlich einen Festzuschuss von 50 % der Regelversorgungsleistung. Wenn sich der Kunde mit regelmäßigen Vorsorgemaßnahmen einen höheren Zahnersatz-Festzuschuss (60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistung) “erarbeitet” hat, verbessern sehr viele Tarife dadurch Ihren Leistungssatz. Barmenia z.B. lässt diesen Bonus von 10 %-Punkten bzw. 15 %-Punkten, der über den 50 %igen Festzuschuss hinausgeht, dem Kunden zukommen und wird nicht als Vorleistung der GKV abgezogen.

Rechnungs- und Erstattungsbeispiele anhand Barmenia ZGu Plus

Zahnersatz und Implantate

Einem Kunden fehlen zwei Zähne; im “Festzuschuss-Deutsch” heißt dies “Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen”. Als Regelversorgungsleistung wird ein Betrag von 737,52 EUR zu Grunde gelegt. Der Kunde erhält durch regelmäßige Zahnvorsorge einen Festzuschuss in Höhe von 65 % (= 479,39 EUR). Bei der Erstattung aus Tarif ZGPlus wird allerdings nur der 50 %ige Festzuschuss (= 368,76 EUR) als GKV-Vorleistung abgezogen. Betrachten wir die drei möglichen Versorgungsformen:

Regelversorgung
Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone – Kosten: 737,52 EUR

Rechnungsbetrag EUR 737,52
GKV-Festzuschuss: 65 % EUR 479,39
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 258,13
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 35,0
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 258,13
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 0
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 0

Aufwendigere gleichartige Versorgung
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungsbetrag EUR 1.539,63
GKV-Festzuschuss: 65 % EUR 479,39
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 1.060,24
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 68,9
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 939,93
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 120,31
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 7,8

Aufwendigere andersartige Versorgung
Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung – Kosten: 3.342,59 EUR

Rechnungsbetrag EUR 3.342,59
GKV-Festzuschuss: 65 % EUR 479,39
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 2.863,20
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 85,7
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 2.472,44
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 390,76
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 11,7

Inlay

Inlayversorgung der Zähne 45 und 47 – Kosten: 1.525,96 EUR

Rechnungsbetrag EUR 1.525,96
GKV-Zuschuss EUR 74,01
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 1.451,95
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 95,2
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 1.223,06
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 228,89
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 15,0

Gerade die beiden letztgenannten Beispiele – Aufwendigere andersartige Versorgung und Inlayversorgung – zeigen die große Leistungsfähigkeit der Komforttarife.

Welche Leistungen übernehmen Komforttarife bei den anderen Zahnerhaltmaßnahmen und bei der Zahnprophylaxe?

Bei Aufbissschienen, Wurzelbehandlungen und Parodontosebehandlungen, für die keine Leistungspflicht der GKV besteht, beträgt die Erstattung 8o – 100%. Schließlich leisten die meisten Komforttarife für Zahnprophylaxemaßnahmen (z. B. professionelle Zahnreinigung).

Bis zu welcher Höhe werden Zahnarzthonorare erstattet?

Bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. bei entsprechenden Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Bis zu welcher Höhe werden Material- und Laborkosten erstattet?

Bis zu den ortsüblichen Preisen.

Werden die Kosten für Verblendungen erstattet?

Ja.
Allerdings sind bei den meisten Tarifen die Verblendungen im hinteren Seitenzahnbereich (für die Zähne 7 und 8) hiervon ausgenommen. Für diese Verblendungen besteht keine medizinische Notwendigkeit; vielmehr stehen ästhetische Aspekte im Vordergrund.

Werden bei Zahnersatz die Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen erstattet?

Ja
Im Rahmen dieser Leistungen werden mit Hilfe ausgefeilter Techniken verschiedene Untersuchungen vorgenommen, die in der Regel recht komplex sind. Das Ziel ist, Bewegungen des Unterkiefers in unterschiedlichen Situationen (Sprechen, Kauen, Ruhestellung) festzuhalten und so Höhe und Form des Zahnersatzes (Kaurelief) zu bestimmen. Darüber hinaus soll die Funktionsanalyse dazu dienen, Vorschub- und Seitwärtsbewegungen des Kiefergelenks zu erkennen.

Werden die Kosten für chirurgische Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattet?

Ja.
Dies ist in der Regel bei der Implantatversorgung der Fall (z. B. knochenchirurgische Eingriffe).

Werden die Kosten von Onlays und Overlays erstattet?

Ja.
Onlays und Overlays werden nach den gleichen Prinzipien wie Inlays hergestellt, jedoch sind sie nicht rundherum von Zahnsubstanz umgeben; vielmehr ragt hier die Füllung an mindestens einer Stelle des Zahnes über eine der Zahn-Höckerspitzen hinaus. Von daher sind Onlays und Overlays wohl eher als Teilkronen anzusehen. Unabhängig von diesen Begriffsbestimmungen fallen die Kosten für ein Onlay oder ein Overlay aber unter die Leistungspflicht des Tarifs ZGPlus, da dessen Leistungskatalog sowohl die Erstattung der Aufwendungen für Inlays als auch für Zahnersatz (= Teilkronen) vorsieht.

Werden die Kosten von Veneers (Verblendschalen) erstattet?

Ja.
Voraussetzung ist, dass das Veneer im Sinne einer Teilkrone medizinisch notwendig ist (z. B. als Reparatur zur Wiederherstellung abgebrochener Frontzähne).

Wird regelmäßige Zahnvorsorge bei der Zahnersatz-Erstattung honoriert?

Ja, bei den meisten Tarifen
Wie schon eingangs bei den Erstattungsbeispielen erwähnt, erhöht sich der GKV-Festzuschuss beim Zahnersatz bei regelmäßiger Zahnvorsorge von 50 % um 10 %-Punkte bzw. 15 %-Punkte auf 60 % bzw. 65 %. Der Tarif ZGPlus der Barmenia honoriert diese Eigenverantwortung des Kunden, indem er in jedem Fall nur den 50 %igen Festzuschuss als GKV-Vorleistung berücksichtigt. Der Vorsorgebonus verbleibt so alleine dem Kunden. Andere Gesellschaften erhöhen dadurch den Leistungsprozentsatz.

Ein Erstattungsbeispiel wiederum macht dies deutlich:

Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 50 %
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungsbetrag EUR 1.539,63
GKV-Festzuschuss: 50 % EUR 368,76
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 1.170,87
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 76,1
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 939,93
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 230,94
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 15

Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 65 %
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR

Rechnungsbetrag EUR 1.539,63
GKV-Festzuschuss: 65 % EUR 479,39
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus EUR 1.060,24
Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus % 68,9
ZGPlus-Erstattungsbetrag EUR 939,93
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus EUR 120,31
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus % 7,8

Werden die Kosten für Kieferorthopädie (Kfo) erstattet?

Die GKV übernimmt grundsätzlich 80 % der Regelleistungskosten für eine kieferorthopädische Behandlung bei Versicherten, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (bei Erwachsenen nur bei bestimmten schwerwiegenden Indikationen).
Bei Abschluss der Behandlung erstattet die GKV dem Versicherten den Eigenanteil von 20 %, so dass letztlich keine Eigenbeteiligung verbleibt. 2 Für eine Ergänzungsversicherung besteht also – anders als beim Zahnersatz, wo die GKV nur maximal 65 % der Kosten übernimmt – kein Raum.
Die Indikationen für die GKV-Kostenübernahme der kieferorthopädischen Behandlung sind in den so genannten Kfo-Richtlinien festgelegt. Es gibt Fälle, in denen die Abweichung der Kieferverhältnisse nicht der GKV-Norm entspricht, so dass eine Kfo nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt. (KIG 1-2).

Die genauen Leistungen für Kieferorthopädie erkennen Sie am besten auf www.kfo-versicherungsvergleich.de

Werden die Leistungen in den ersten Versicherungsjahren begrenzt (so genannte tarifliche Zahnstaffel)?

Nahezu alle modernen Tarife haben zum Teil erhebliche Kürzungen/Einschränkungen in den ersten Jahren. Lediglich die CSS.flexi bietet bereits im ersten Versicherungsjahr eine unbegrenzte Leistung an.

Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind 10 %.

Muss ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden?

Auch hier verlangen die meisten Gesellschaften die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes – andere Gesellschaften sogar zwingend, ansonsten drohen Leistungskürzungen.

Die Vorlage dient der Sicherheit des Kunden:
An Hand des Heil- und Kostenplans kann eine Erstattungszusage gegeben und der voraussichtliche Erstattungsbetrag ermittelt werden.

Was geschieht bei bereits fehlenden Zähnen?

Hier gibt es viele unterschiedliche Spielregeln:

  • Leistungsausschluss der bereits fehlenden Zähne
  • Mit Beitragszuschlag (fixe Summe oder %ual) können die Zahnlücken mitversichert werden
  • Leistungsbegrenzung in den ersten Jahren
  • Prothesenträger: müssen sensibel auf die Gesundheitsfragen achten, ob die durch die Prothese ersetzten Zähne anerkannt werden.
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